家庭醫生在老年人健康管理中的作用

　　上海市長寧區的區域面積為37.19 km2，管轄區內有9個街道和1個鎮，戶籍人口62.65萬人，60歲以上人口為15.78萬人，占全區戶籍人口的25.2%，平均期望壽命83.56歲，是一個老年化的城區。隨著老年人口的迅速增加，老年性疾病日益突出，為老年人開展健康保健服務是社區衛生的重要內容。長寧區政府大力支持老年健康保健工作，歷年來加大投入，政府各相關部門緊密配合，形成了很好的機制體制。2009年，長寧區率先在全市探索全科服務團隊下的家庭醫生制度，為每個居委會配備了一名家庭醫生和助手，以社區老年人為簽約服務重點對象，為完善老年人健康檔案信息化建設及有的放矢地開展老年健康保健奠定了基礎，并按照老年人的健康需要，進行個性化、有針對性的分類管理服務，為做好老年健康管理提供有效措施。家庭醫生通過與老年人建立穩定、有序、連續服務的健康保健關系，對老年人的健康實行全程管理。
　　對象與方法
　　對象
　　長寧區60歲以上戶籍老年人口為15.78萬人，截止2013年，60歲以上老年人的健康檔案建檔率已達90.00%以上。我們以建立健康檔案的60歲以上戶籍老人為主要研究對象，自2000年開始建立居民健康檔案工作，特別是以老年人為重點對象，全面掌握居民的個人基本信息、健康體檢、健康管理記錄和其他醫療衛生服務情況，至今全部實行信息化管理。
　　方法
　　長寧區積極推進家庭醫生制度，為社區居民開展基本醫療和基本公共衛生服務[1]。家庭醫生在自己管轄的居委，以社區老年人為簽約服務重點對象，通過為有需求的老人進行簽約開展健康評估，針對存在的健康危險因素，制定健康干預方案，并根據老年人的身體狀況進行分類管理服務。
　　提供防治一體化門診服務
　　家庭醫生引導簽約老人到對接的家庭醫生處進行首診，為他們提供常見病和多發病診療、健康生活行為指導及慢性病管理的“防治一體”預約門診；根據病情需要，家庭醫生可以通過工作站的轉診平臺實施分診和逐級轉診。對轉診到上級醫療機構本文由畢業論文網http://www.zqccq.com收集整理的簽約老人，及時跟蹤診療情況；對其中轉診回社區的簽約老人落實出院隨訪和后續服務，實現簽約老人診療服務和診療信息的連續性[2]。

　　提供中醫治未病服務
　　家庭醫生根據老人需要，利用中醫防治一體化門診，開展中醫健康狀態評估和中醫咨詢指導。在社區內廣泛開展“中醫治未病”養生保健知識宣傳，積極組織社區老年人學習中華通絡操、太極拳、經穴保健操，深受老年人的喜愛。
　　開展健康體檢工作
　　家庭醫生根據街道（鎮）提供的體檢名冊做好體檢安排，通過預約方式引導65歲以上常住老人進行免費體檢工作，并將體檢結果及時錄入到居民健康檔案系統，實行動態管理，完成老年人體檢分析與評估報告。對發現已確診的原發性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對于異常報告，老人可到家庭醫生處就診或轉診，并進行疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施等的健康指導。
　　提供肺炎疫苗接種
　　為本市戶籍60周歲及以上老年人免費接種肺炎疫苗。全科團隊成員在居委的協助下，對轄區內符合接種條件的人群進行排摸、告知及接種意愿的征詢、登記，并由接種人員對符合接種條件且有接種意愿的老年人預約安排接種，力求實現告知和接種“全覆蓋”。
　　提供疾病篩查
　　全科團隊根據管轄居委的情況及時安排進度，為常住人口免費提供大腸癌危險度評估、糞便隱血試驗檢測和相關防治教育咨詢等服務。對結果陽性或有腸道病史者建議到指定醫院接受進一步腸鏡排查。
　　老年人視力障礙是一個常見而又被低估的問題。家庭醫生為65歲以上的老年人每2年進行一次全面眼科檢查，有糖尿病的患者則每年檢查一次。對需要手術或者藥物治療的患者，建議到專科進行規范治療。對70歲以上需進行白內障摘除術的貧困人群，由街道登記核定，全區統一安排時間到指定醫院進行免費手術。
　　提供居家健康指導
　　家庭醫生和助手負責百歲老人健康照顧及居家護理項目，并對歸僑和獨居老人定期上門訪視、提供健康服務，同時為行動不便的老人提供家庭病床服務。
　　提供養老院醫療保健服務
　　家庭醫生每周到養老院了解老人的健康需求和身體狀況。在老人需要醫療保障時給予送醫送藥服務，確保老人的身體健康。
　　結果
　　長寧區衛生和計劃生育委員會自2009年探索家庭醫生工作，截止2013年底，家庭醫生簽約率為27.73%，其中老年人簽約率已近70.00%，老年人健康檔案建檔率達90.00%以上，為50.00%的老年人進行了健康體檢、肺炎疫苗接種、大腸癌篩查、中醫體質辨識服務。每年為百歲老人、高齡特困老人提供上門照護服務，為歸僑和獨居老人提供各類保健服務8 000多人次。每年建立家庭病床1 000多張，上門服務40 000多人次，上門護理40 000多人次。為社區老人開展視力普查66 000多人，白內障術后隨訪2 000多人次。
　　討論
　　政府支持，各方協作是做好老年健康管理的保障
　　長寧區區委區政府堅持“惠民生、促和諧”的投入政策，加強對社會管理創新的財力保障，加大政府購買公共衛生服務的力度。每年遞增財政投入用于老年健康管理，確保社區衛生改革工作，深入推進“幸福養老”建設，促進公共衛生體系不斷健全，積極支持推廣家庭 　　 醫生制服務。
　　不斷加強管理體系建設，區域層面建立健康促進委員會、公共衛生工作聯席會議，成立社區衛生改革領導小組，建立“雙主任”（街鎮和社區衛生服務中心主任）例會制度[3]，定期調研、專題商議社區衛生改革及老年管理等。各街道（鎮）成立由市政管理、組織部門及老齡委等參與的健康促進委員會，通過社區衛生機構與街鎮、居委會等相關部門的溝通聯系，有效地推動老年健康管理體系建設。發揮區政府主導下的公共衛生工作聯席會議平臺作用，推進和強化區發改委、區財政、區人保、區民政、區殘聯、區老齡委、區僑辦、區僑聯等多部門在機制創新、政策突破、經費補償等方面的合作，為更好發揮老年健康管理服務平臺的作用提供有力的政策支持和經費支撐，確保老年健康管理各項工作的順利開展。
　　掌握信息，統籌管理是做好老年健康管理的基礎
　　全科醫生通過居民的健康檔案信息系統，全面掌握60歲以上老人的基本信息、健康體檢、健康管理記錄和其他醫療衛生服務情況。與社區居委會、派出所等相關部門進行聯系和溝通，掌握轄區內老年人口的信息變化[4]。老年人通過各中心和站點的“醫健通”或手機APP客戶端“信我-健康長寧”[5]，都可了解到自身的健康狀況。全面掌握健康信息，是做好老年健康管理的基礎。
　　簽約服務，分類管理是做好老年健康管理的手段
　　家庭醫生通過與老年人建立穩定、有序、連續服務的健康保健關系，對老年人的健康實行綜合、全面、全程的健康管理。使老年人從被動治療轉變為主動預防，提高慢性病管理的依從性、管理率和控制率，并進行合理就醫的路徑引導。開展健康信息管理、健康生活行為指導；及時了解健康檔案信息和身體狀況，引導老人進行健康自我監測和自我管理。家庭醫生按照老年人的健康需要，進行有針對性的分類管理服務，是做好老年健康管理的有效手段。
　　但現階段家庭醫生對老年人進行的健康管理主要在生活方式和疾病防治方面，如何真正做好老年人的健康需求管理、災難性病傷管理、殘疾管理以及綜合人群健康管理[6]，真正做好疾病一級預防、及時消除健康危險因素、遏制疾病的發生、節約醫療成本和人力資源、發揮健康管理的最佳功效，是一項長期的戰略任務。積極探索財政、人保、價格聯動等多渠道補償機制，最大限度地調動社區衛生服務中心醫務人員的工作積極性，才能確保老年人健康管理持續有效的開展。